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◆◇━━━━━━━━◆◇◆今月のニュース◆◇◆━━━━━━━━━◆◇
◆◇NPO法人イージェイネット メールマガジン第72号◇◆
「時代をリードする医療人が働きやすい病院の作り方、お教えします」
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━2015/12/28 ━━
◆◇━━━━━━━━◆◇◆今月のニュース◆◇◆━━━━━━━━━◆◇
〔１〕『 ストレスチェック制度法制化によせて
～一次予防ツールが活きる職場風土の醸成～ 』
◆独立行政法人 労働者健康福祉機構 本部研究ディレクター
東京労災病院 勤労者メンタルヘルス研究センター長・両立支援部長
小山 文彦 氏
〔２〕『 チーム医療とは何ですか？何ができるとよいですか？
‐エビデンスに基づいた「チーム医療2.0」のすゝめ（後編）』
◆国立保健医療科学院 医療・福祉サービス研究部
上席主任研究官 種田 憲一郎 氏
〔３〕イージェイネット事務局からのお知らせ
〔４〕メルマガ事務局より編集後記
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〔１〕『 ストレスチェック制度法制化によせて
～一次予防ツールが活きる職場風土の醸成～ 』
11年前、前任地の総合病院精神科では、地域の様々な新患、医療連携、リ
エゾン、夜間救急の「不穏」、自殺企図等々…毎日二診制で、私は内科救急
と緩和ケアと公的研究事業も担い、疲弊は否めない時期を過ごしていました。
その頃、うつ病を患った一人の管理職を治療し、その後の職場復帰をめぐ
り連携した企業から請われ、同社の嘱託産業医に就きました。毎月二回、本
社地区500人程の化学製造業で、敷地内の建屋を保健師、安全・衛生担当者と
ともに巡視を始めました。当時、ほぼ終日病院内で暮らしていただけに、久
々に戸外を歩くと陽の光は眩しく、青空や新緑がこれほど美しいものか・・
・などと感じました。そして、工場の敷地内を歩いていると、作業服を着た
社員たちが帽子をとって快活に挨拶をしてくれる。連日、病院内や深夜の救
急場面で遭遇する若者達とは対照的で、健康に働く人々の現場は魅力的だと
感じ、そんなポジティブな気持ちで産業医活動を始めました。
元々精神科医の私が産業医を務めるにあたり、5SやKYTに始まり新たに学
ぶことが多かったのですが、その過程で特に大切にしたいと思ったことは、
概ね以下の3つに整理されます。まず、①産業医と一般職員との日常的な関
係づくりです。当初は健診後に有所見者との面接を保健師とともに行い、指
導や専門医への紹介の場面では、あまり行動変容を急がず生活基盤や習慣を
汲みながら対話するよう心がけました。例年保健師から指導を受けても生活
習慣を是正できない職員に、とにかく「すぐに変えようとはしない」精神科
臨床的な？姿勢が却って奏功したようなことが結果的には少なくありません
でした。次第に、敷地内、休憩所、安全衛生会議などで既知の間柄の職員が
増え、勤務状況が特に過酷なグループと一人一人面談するなど、そうして日
頃から人間関係上馴染んでおくことは、のちに受診勧奨など何らかのアクシ
ョンを円滑化させることも経験しました。
その上で大切なことは、②管理監督者との相補的な関係と距離感でしょう。
産業医の立ち位置としては、企業全体へのリスクを軽減させることに医学的
に協力するポジションを意識していました。仮に不調者の回復を待ちきれず、
（雇用も含め）スポイルするようなことが何故企業にとってリスクか？場合
によっては、業務上の心理的負担を推し量る労災認定上の「出来事」になる
場合もあり、労災の未然防止策として相談に乗ることも、中立的でかつ信頼
しあえる関係性を築くのに有益だと感じました。とくにメンタル面での疾病
性判断にあたっては、事例性として「不調」を呈する職員のキャリアや適性
等の問題と、蓄積疲労や睡眠不足等の潜在した疾病準備性についての進言、
復帰事例では主治医意見を聞き取る手段とタイミングについて、日常臨床の
経験知から助言を試みました。
併せて、③配慮と遠慮でしょうか。同じ会社の中でも、クリーンルームと、
粉塵舞う古い建屋において整理・整頓・清潔・清掃を指摘する際、後者を叱
ることに躊躇いがちでしたが、安全衛生管理上、その散らかりは容認されま
せん。身なりに気を留めることも憚られ、かといって作業着の袖や裾の乱れ
があるがために「巻き込まれ」の危険がある、のと同様に是正しなければな
りません。配慮は尽くした上で、遠慮には加減が求められます。そして次第
に、衛生のみならず安全管理、危機管理、産業医の意見の重みを体感してく
る過程は、臨床医が自身の現場・組織でマネジメントを図っていく道程と似
ていると感じました。
以上の①～③によるアウトカムは、いわば「一次予防ツールが活きる職場
風土の醸成」なのだろうと考えています。「ストレスチェック制度」は一次
予防を謳いますが、それを契機とした総合的なメンタルヘルスの増進が真の
目的です。法定で行う様々なことへの準備には、初年度の今でこそ混乱があ
っても、本質的には事業場間での差はないものになるでしょう。しかし、労
働者が、広く自身の健康問題について産業医との面接や受療があたりまえの
風土づくりこそが重要であって、ここをおさえた職場では、メンタルヘルス
のみならず衛生対策全般が、より順調に進むのではないかと考えています。
◆独立行政法人 労働者健康福祉機構 本部研究ディレクター
東京労災病院 勤労者メンタルヘルス研究センター長・両立支援部長
小山 文彦 氏
＜イージェイネット事務局よりお知らせ＞
★日本医師会の「健康ぷらざ」に、小山先生によるストレスチェック制度の
解説が掲載されていますので、こちらもぜひご覧ください！
↓2015.11.19 ストレスチェック制度【健康ぷらざ No.448】
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〔２〕『 チーム医療とは何ですか？何ができるとよいですか？
‐エビデンスに基づいた「チーム医療2.0」のすゝめ（後編）』
■チームに求められる実践能力
チームとしてのスキルは生来、皆が持っているものではありません。した
がって学ばなければ実践できないと考えています。エビデンスに基づいたチ
ームトレーニングであるチームSTEPPS（ステップス）では、チーム医療の基
本原理として「チーム体制」と４つの実践能力（「コミュニケーション」
「リーダーシップ」「状況モニター」「相互支援」）を提案しています。こ
れら４つの実践能力は個々に独立したものでなく相互に強く関連し合ってい
ます。医療チームのメンバーがこれら４つの実践能力を実践することで、
「知識」「態度」「パフォーマンス」の３つの側面からアウトカムが得られ
るとしています。即ち「知識」として患者ケアにかかわる共通理解が得られ
（メンタルモデルの共有）、「態度」として相互の信頼とチーム志向が生ま
れ、そして最終的に、適応性・正確性・生産性・効率性・安全性の面から、
チームの「パファーマンス」が向上します。このモデルは個々の組織を超え
た連携（病診連携、診診連携、病病連携など）にも活用できると考えていま
す。
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■基本原理Ⅰ チーム体制
「私」というより「私たち」と使っている割合が、チームの発展を示す最も
よい指標である（ルイス B. イルゲン）
日々の業務において、連携する他の部署・他の医療機関も含めて、協働す
るメンバーを把握しているでしょうか。効果的なチーム医療の実践のために
は、まずはチームの構成メンバーを確認し、個々のメンバーの役割、連携お
よび責任体制を同定します。大きな医療機関であると30種類以上の職種が、
患者さんの治療やケアに、直接的または間接的に様々なチームに所属しなが
ら関わっています。そして患者が退院すれば、患者の住む地域におけるさら
に多くの職種が患者のケアや介護に関わることになります。これらの患者ケ
アに関わる全てのメンバーが患者や診療業務の状況についての「メンタルモ
デルの共有」ができていることが必要です。メンタルモデルとは個々の経験
などから私達がもつ信念・固定観念・印象など、個々人の中にある物事に対
する理解・考えです。また患者・家族もチームのパートナーまたはメンバー
として含まれていることを確認し、その参加と協働を促進することが求めら
れています。
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■基本原理Ⅱ コミュニケーション
「コミュニケーションとは、その意図に関係なく、自分が送ったメッセージ
に対して相手から受け取る返事のことである（作者不詳）」
手段に関係なく、チームメンバー間で情報を効果的に交換する能力とされ
ています。
－期待される行動とスキル：定型化されたコミュニケーション技術により、
重要な情報を伝える。伝えられた情報が理解されていることを、追加確認
と承認を通して確かめます。
－活用すべきツールと戦略：
SBAR（エスバー）：患者の状態などに関して、即座の注意換起と対応が必
要である重要な情報を効果的に伝達する方法：①Situation（状況；患者
に何が起こっているか？）、②Background（背景；臨床的背景と状況は何
か？）、③Assessment（ 評価；何が問題だと思うか？）、④Recommendat
ion and Request（提案と依頼；それを解決するには何をすればよいか？）
の4項目を簡潔に伝えます。
コールアウト（声出し確認）：緊急時など全チームメンバーに同時に伝え
ます
チェックバック（再確認）：発信者が意図したように受信者に伝わってい
るかを確認します
ハンドオフ（引き継ぎ）：伝えるべき項目を定型化し、漏れがないように
します
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■基本原理Ⅲ：リーダーシップ
「やって欲しいことを誰かにやってもらうには、その人がやってみたいと思
うようにすることである。。。（ドワイト D. アイゼンハワー）」
指示や調整、作業の割当て、チームメンバーの動機付け、リソースのやり
繰りを行い、チームのパフォーマンスが最適になるように促進する能力とさ
れています。
－期待される行動とスキル：チームメンバーの役割を明確にする。期待され
るパフォーマンスを示す。チームの活動（ブリーフ、ハドル、デブリーフ等）
を行う。チームの問題解決を促進します。
－活用すべきツールと戦略：
ブリーフ（打合わせ）：業務や処置の開始時に行います
デブリーフ（ふりかえり）：業務が終了する際に短時間でよいので、その
日の業務でうまくいったこと、改善すべきことをふりかえります。ブリー
フとともに、チームとしてよりよいパフォーマンスの向上につながる最も
活用すべきツールの一つです。
ハドル（途中協議・相談）：業務の途中で、患者の急変や緊急入院など予
定していなかった課題が発生した際には関係者を一堂に集めて協議し、状
況認識の共有・業務の再配分等を実施します。
リソースマネージメント
権限の委譲
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■基本原理Ⅳ：状況モニター
「細部に注意を払うことは最も重要なことの一つである。。。（作者不詳）」
チームのおかれている状況について共通の理解を促進し、適切な戦略を用
いて正確にチームのパフォーマンスをモニターすることで、共通のメンタル
・モデルを維持する能力とされています。
－期待される行動とスキル：チームメンバーの行動を相互モニターし、お互
いのニーズを予想し推測する。早めにフィードバックを行い、チームメンバ
ーが自分自身で修正することができます。セイフティーネットを構築し、お
互いを気にかけます。
－活用すべきツールと戦略：
状況認識：継続して周囲に目を向け評価し（状況モニター）、身の周りで何
が起きているかを知ります。
相互モニター：他のチームメンバーの行動を気にかけます。
STEP（ステップ）：状況をモニターする際に必要な要素として、次の４つが
提案されています：Status of the Patient（患者の状況）、Team Members
（チームメンバー）、Environment（施設・設備・管理等に関る環境）、Pro
gress toward Goal（目標に向けての進捗）
I`M SAFE チェックリスト：相互モニターと同時に、個々のチームメンバー
の責任として自身の健康を含めて、以下の項目について自己管理も必要です
：Illness（病気）、 Medication（薬）、Stress（ストレス）、Alcohol an
d Drugs（お酒と薬物）、Fatigue（疲労）、Eating and Elimination（食事
と排泄）
「チームとは、意見の一致を得るためのものではない。最良の答えを求めるた
めのものである（Katzenbach and Smit）」
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■基本原理Ⅴ：相互支援
「鎖全体の強さは、その中の最も弱い環によって決定される。。（作者不詳）」
他のチームメンバーのニーズを正確な知識を得て予想し、業務量やプレッシ
ャーが高まっている際には業務量を委譲しバランスを保つ能力とされています。
－期待される行動とスキル：活用できるチームメンバーに責任を委譲すること
より作業配分の不具合を修正します。建設的及び評価的なフィードバックを
受けたり与えたりし、対立を解決し、患者擁護や主張を行います。
－活用すべきツールと戦略：
業務支援：相互に支援が積極的に求められ、また提供されます
フィードバック：チームのパフォーマンスを改善する目的で提供される情報
です
患者擁護（アドボカシー）と主張（アサーション）：確固として、敬意をも
って、是正措置を提案します
２回チャレンジルール：何かを相手に伝える際に、最初に無視された場合、
確実に聞こえるように、少なくとも2回は、関心事をはっきりと声に出して
述べます。相手のチームメンバーも認識しなければなりません。もしも、ま
だ結果が容認できるものでない場合には、より強力な行動をとり、管理者や
指揮命令系統を活用します。チームメンバーが重大な違反を感じたり、また
発見したりした時は「業務を中断する」ことを全てのメンバーができるよう
にします。
CUS（カス）または「心・不・全（しんふぜん）」：患者の安全などに関わ
る
事項を伝える際に、以下のような具体的な表現を使って相手に伝えます：
「心配です・気になります（Concerned）」、「不安です（Uncomfortable）」、
「安全の問題です（Safety）」中断して検討して下さい。
DESC（デスク）スクリプト：チームメンバーの間での対立を解決するための
建設的な取り組みの一つとして、「Iメッセージ（私は。。。と思う）」を活
用し、次の項目を相手に伝えます：Describe（具体的なデータを提供し、問
題となっている状況や行動を説明する）、Express（その状況に対する懸念を
表明する）、Suggest（代案を提案し、同意を求める）、Consequences（意見
の一致を目指して、チームで決めた目標を基に、結論を述べる）
協働：「真の協働とは、点（event）ではなくプロセスである」
「実のところ何をすべきかは常にわかっている。難しいのはそれを実行するこ
とだ（Norman Schwarzkopf）」
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■チームSTEPPSに取り組んだ米国の産婦人科医師からのメッセージ
「“チームSTEPPS”の効果を事あるごとに感じている。例えば、子宮摘出手術
を受けていた患者が大量に出血した時、経験の浅いスタッフは緊張を強いら
れていた。患者の命は危険にさらされており、手術室はスタッフで満杯で、
騒音で会話ができない状態に陥る可能性もあった。しかし、あの時のスタッ
フはとても落ち着いており、手術室は静かで、各人に対する指示もよく聞こ
えた。スタッフは受けた指示の内容を復唱し、呼吸や脈拍に異変があった時
は自主的に教えてくれた。患者の容体を逐一私に報告し、手術器具は必要に
応じて入れ替えてくれた。私は訓練の成果に驚いた。そして“チームSTEPPS”
でコーチ役だった看護師は言った“効果は絶大だ”と。」
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■「チーム医療 ２．０」で職場を活性化する
チームSTEPPSが提案する内容や戦略・ツールなどは、既に読者の方々がご存
知で、一部は実践もされていることかもしれまぜん。しかしながら、多くの医
療事故などの分析からこれらがチームとして実践できていないことが示唆され
ています。米国においてはエビデンスに基づいたチームトレーニングであるチ
ームSTEPPSの取組みよって、医療事故の減少だけでなく、看護職の離職率の低
下なども報告されています。また、職場の人数は変わらないのに、取組みの後
には「人手不足」と感じる割合が激減した組織もあるそうです。日本において
は、チームSTEPPSの取組みによって、エラーの減少、医療事故の防止、超過勤
務時間の減少、職員間の情報の共有・協働の向上、組織の患者安全文化の改善、
なども報告されています。真のチーム医療が実践される組織は、患者・家族に
とって安全な医療機関であるだけでなく、そこで働く全てのスタッフにとって
も安心して、生き生きと働ける職場ではないでしょうか。
以下はアフリカ（ナイジェリア）にあるという諺です：
"If You Want To Go Fast, Go Alone. If You Want To Go Far, Go Together”
（早く進みたければ1 人でいけばよい．
しかし遠くまで行きたいならば，一緒に行こう）
私達が目指す安全で効果的な保健・医療・福祉サービスはまだまだ遠い目標か
もしれませんが、私達が仲間と一緒に真のチームとして取り組めば、いつか到
達できることを願っています。
◆国立保健医療科学院 医療・福祉サービス研究部
上席主任研究官 種田 憲一郎 氏
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［３］イージェイネット事務局からのお知らせ
＊働きやすい病院評価事業（ホスピレート）説明会
東京と大阪にて、働きやすい病院評価・認証の説明会を
事前予約制にて開催しております。
説明会参加の旨をお申し出いただきましたら、
随時、個別にて調整をさせていただきます。
詳細は、イージェイネット事務局までお問い合わせください。
【場所】株式会社アポプラスステーション 会議室
〒102-0071 東京都中央区日本橋二丁目14番1号フロントプレイス日本橋8階
JR東京駅 八重洲地下街23番出口より徒歩7分
地下鉄日本橋駅 D1出口徒歩30メートル（浅草線・東西線・銀座線）
地下鉄茅場町駅 12番出口徒歩3分（東西線・日比谷線）
*平成26年4月より東京会場の場所が変更になりましたのでご注意ください。
【大阪会場】
説明会は2週間程度前までにお申し込いただければ、随時開催を致します。
詳細は、事務局までお問い合わせください。
【場所】 株式会社アポプラスステーション 大阪支店 会議室
〒541-0043
大阪府大阪市中央区高麗橋四丁目3番7号 北ビル5階
大阪市営地下鉄 御堂筋線 淀屋橋駅12番出口より徒歩2分
******＜♪NPOイージェイネット メルマガ事務局より編集後記♪＞*******
12月配信（第72号）のメルマガはいかがだったでしょうか？
今月のメルマガは、読み応えのある記事2本をお送りさせて頂きました。
最初に、東京労災病院の小山先生から、この12月から始まったストレスチェ
ック制度について詳しくご解説頂きました。小山先生の産業医としての長年
のご経験からのアドバイスは大変示唆に富んでおり、小山先生が大切にした
いプロセスである①産業医と職員との日常的関係づくり、②管理監督者との
相補的な関係と距離感、③配慮と遠慮という過程が「一次予防ツールが活き
る職場風土の醸成」につながるというご提言に、私自身も大変勉強になり、
ぜひ見習いたいと思いました。
何より、今回導入されたストレスチェックは一次予防かつ、総合的なメンタ
ルヘルスの増進が真の目的であり（決して不調者の方が復帰前にスポイルさ
ないよう）、労働者の皆さんが早めに産業医や産業保健スタッフに相談でき
ることが当たり前となれるよう、衛生対策の環境整備が整う良い機会につな
がればと思います。
後半は、種田先生によるチームSTEPPSにむけたチーム体制と4つの実践能
力について具体的な解説を頂きました。得られる3つのアウトカム（知識、
態度、パフォーマンス）はチーム体制の向上につながり、より良い医療を患
者さんに届けることができます。また、医療は様々な職種の人達が働いてい
る場であり、職種間の認識の相違を埋め、より良いパフォーマンスを行うた
めの具体的な手法を提示したチームSTEPPSの実践はとても大切と感じました。
特に2回チャレンジルール、心・不・全などを職種を超えて実践できるかど
うかはチームのコミュニケーション力が問われると思います。
チームSTEPPSは多くのエビデンスに基づいた手法であり、日頃の実践によ
り患者家族には安全な医療機関として医療事故の防止、また職員間の情報共
有・協働の向上につながり、そこで働くスタッフにとっても生き生きと働け
る病院となるという種田先生のご指摘はまさにその通りと感じました！本メ
ルマガをご拝読されている先生方は真のチームについての意識も高い方ばか
りだと思います。皆様のこれからの働きやすい病院作りへの取り組みにお役
に立てれば何よりです。
小山先生、種田先生には大変御多忙の中、読み応えのある記事をお送り頂き
まして、誠にありがとうございました！
本年もメルマガ発行に際し、皆様には大変お世話になり誠にありがとうござ
いました。来年も読み応えのある記事を配信すべく準備中です。今年も残り
わずかですが、良いお年をお過ごしください！！(藤川）
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◆◇━━━━━◆◇━━━━━━◆◇━━━━━━◆◇━━━━━━━◆◇
NPO法人イージェイネット http://ejnet.jp/
（特定非営利活動法人 イージェイネット（女性医師のキャリア形成・
維持・向上をめざす会））
＊NPO法人イージェイネットブログも更新中！
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担当の藤川までご連絡をお願いします。
(お問い合わせ先 ejnet-office@umin.ac.jp メルマガ担当藤川)
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る皆様へ配信中です。宛先変更・配信停止は ejnet-office@umin.ac.jp ま
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＊このメールマガジンの内容は、引用・転載していただいて構いません。
但し、その際は、記事内容の再編集や改ざんをすることなく、イージェイ
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ルマガ記事に寄稿者名がある場合は、その寄稿者名（執筆者名）を明記し
ていただきますようお願いします。
